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Edema del midollo osseo

L'edema del midollo osseo si verifica quando il liquido si accumula nel midollo osseo ed è tipicamente una risposta ad una lesione, come una frattura o condizioni come l'osteoartrite. Anche se il dolore è il sintomo principale, l'edema del midollo osseo differisce in termini di meccanismi causali, malattia sottostante, così come il trattamento e la prognosi.

Patologia

L'edema del midollo osseo (BME) è tipicamente identificato tramite risonanza magnetica o ecografia quando un paziente ha un'altra condizione o dolore all'interno o intorno all'osso. Più frequentemente, si verifica nell'anca, nel ginocchio, nella caviglia o nel piede, ma può verificarsi in tutte le ossa.

Si tratta di una malattia relativamente frequente, anche se la sua prevalenza deve ancora essere esaminata ulteriormente. In un recente studio su pazienti con dolore al piede e/o alla caviglia, la prevalenza di edema osseo nella risonanza magnetica era del 23%. Lì, il paziente medio era maschio, di circa 50 anni, con edema dell'osso del talo di origine traumatica o degenerativa.1

In molti casi, il liquido all'interno dell'osso andrà via con il tempo, la terapia e gli antidolorifici, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia, aspettare che l'edema sparisca da solo può richiedere molto tempo, il che è particolarmente preoccupante per gli atleti professionisti, ma anche frustrante per i pazienti normali.  Dai casi pratici, sappiamo che concentrarsi esclusivamente sull'evitare il carico e gli esercizi, purtroppo porta solo un successo limitato. Pertanto, è necessario un approccio migliore che è stato studiato in recenti gruppi di ricerca.

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Immagini: Risonanza magnetica osso pubico ramo giocatore di calcio 1 ° Bundesliga tedesca. (A) Risultati prima dell'inizio della terapia con ESWT focalizzata, (B) risultati 6 settimane dopo senza dolore sotto sforzo.

Immagini per gentile concessione di sportärztezeitung.

 

Cause:

L'edema doloroso del midollo osseo può verificarsi spontaneamente o secondario a varie malattie sottostanti. Pertanto, l'individuazione dell'edema nel midollo osseo è importante nella gestione dei sintomi di artrite, frattura da stress, cancro o infezione. Può indicare dove è iniziato il dolore e quanto sono forti le ossa, il che a sua volta influenzerà la scelta del trattamento. Le cause comuni di edema midollare includono:

  • Lesioni: come la fascite plantare o la tendinite 
  • Fratture da stress : Le fratture da stress si verificano con uno stress ripetitivo sulle ossa. Questo può accadere a causa di attività fisica come la corsa, la danza competitiva o il sollevamento pesi. Le fratture sono caratterizzate da edema osseo e linee di frattura.
  • Artrite: Gli edemi ossei sono relativamente comuni in coloro che hanno sia l'artrite infiammatoria che quella non infiammatoria. Di solito è dovuto a un infiltrato cellulare all'interno dell'osso che compromette la funzione delle cellule ossee e appare quando la malattia peggiora insieme alla perdita di cartilagine
  • Cancro: I tumori metastatici possono produrre una maggiore produzione di acqua nell'osso. Questo edema apparirà nell'ecografia o nella risonanza magnetica. Anche il trattamento con radiazioni può causare edemi

Trattamento

La misura terapeutica più importante è la ricerca della causa dell'edema midollare o della reazione da stress/frattura da stress dell'osso. Così, gli eventi scatenanti, lo stress non abituale o lo stress errato dovrebbero essere indagati.

Il trattamento iniziale è sintomatico con limitazione del peso, analgesici e fisioterapia. Inoltre, vengono utilizzati corticosteroidi, bifosfonati e inibitori della prostaglandina. Anche se la EMO è di solito autolimitante, la precedente terapia conservativa non ha avuto successo nell'abbreviare il corso della malattia. Per ricercare approcci più efficaci, recenti pubblicazioni hanno evidenziato approcci più olistici. Per esempio, una task force interdisciplinare è stata istituita all'interno del nostro grande centro di osteologia presso l'Università Ludwig Maximilian di Monaco, in Germania, composta da specialisti di medicina interna, endocrinologia/diabetologia, ematologia/oncologia, ortopedia, pediatria, medicina fisica, radiologia, reumatologia e chirurgia traumatologica per sviluppare un documento di consenso. Potete leggere di più sui loro risultati a questo link

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IImmagini per gentile concessione di sportärztezeitung.

 

La terapia ad onde d'urto extracorporea (ESWT) ha anche dimostrato di essere un'aggiunta promettente per un approccio di trattamento conservativo. Prove pratiche mostrano la sua efficacia in varie malattie ortopediche (malattia di Kienböck, fascite plantare, osteite pubica, osteonecrosi della testa del femore). In generale, la terapia ad onde d'urto promuove le capacità di auto-guarigione del tessuto e può quindi essere uno strumento utile nella gestione delle malattie sottostanti o di altri sintomi rilevanti.

In particolare, nel tessuto osseo, questo significa la stimolazione degli osteoblasti e delle cellule del periostio e la differenziazione delle cellule staminali. Si presume che ci sia un aumento della secrezione di ossido nitrico sintasi e del fattore di crescita endoteliale vascolare, che potrebbe portare ad un aumento dell'angiogenesi. Inoltre, il periostio è stimolato e l'attività degli osteoclasti è ridotta. Per riassumere, la terapia con onde d'urto promuove il trattamento delle cause sottostanti alla patologia dell'edema midollare, per attivare la struttura ossea a guarire da sola. 

 

Prove

La prima prova che la ESWT può sostenere il trattamento di un edema midollare è stata stabilita in uno studio di Steinborn et. al. nel 2000: Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging. In questo caso, in un gruppo di pazienti con fascite plantare cronica che avevano anche un edema midollare calcaneare confermato dalla risonanza magnetica pre-terapeutica, la ESWT ha fornito risultati clinici positivi e soddisfacenti.2

Inoltre, una revisione sistematica di Häußer et al. ha fornito un riepilogo della storia del trattamento dell'osteonecrosi della testa del femore, che presenta ematomi ossei, con la terapia ad onde d'urto focalizzate.3 Ulteriori informazioni su questo studio sono disponibili tramite il nostro partner Sportärztezeitung

Altri studi rilevanti che dimostrano che lo Swiss DolorClast® è utile in un protocollo di trattamento delle contusioni ossee sono stati pubblicati da Duan et. al. di Chongqing, Cina. 4,5

 

Riferimenti:

1) González-Martín D, Herrera-Pérez M, Martín-Vélez P, Rendón-Díaz D. Prevalence of bone marrow edema in a study population with foot and/or ankle pain. Foot (Edinb). 2019 Sep;40:76-80. doi: 10.1016/j.foot.2019.04.004. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31136917.

2) Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging.
Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stäbler A, Köhler S, Pfahler M, Dürr HR, Refior HJ.
J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2455-62. PMID: 11036844.

3) Häußer, J., Wieber, J. & Catalá-Lehnen, P. The use of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of bone marrow oedema — a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 16, 369 (2021). https://doi.org/10.1186/s13018-021-02484-5

4) Cao J, Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Bone Marrow Edema Syndrome of the Foot Treated with Extracorporeal Shock Wave Therapy: A Retrospective Case Series. J Foot Ankle Surg. 2021 May-Jun;60(3):523-528. doi: 10.1053/j.jfas.2020.10.007. Epub 2020 Oct 7. PMID: 33573900.

5) Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Extracorporeal Shock Wave Therapy for Pain Relief After Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of Talus. J Foot Ankle Surg. 2020 Jan-Feb;59(1):190-194. doi: 10.1053/j.jfas.2019.07.015. PMID: 31882139.

 

Procedura di trattamento - esempio di fascite plantare

Palpare

Localizzare l'area dolente mediante palpazione e biofeedback.

Segnare

Segnare l'area del dolore.

Applicare il gel

Applicare il gel di accoppiamento per trasmettere le onde d'urto ai tessuti.

Applicare le onde d'urto

Rilasciare le onde d'urto radiali o focalizzate all'area interessata dal dolore tenendo l'applicatore saldamente a contatto con la pelle.

Evidenze cliniche

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