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EDEMA DE MÉDULA ÓSEA

El edema de médula ósea se produce cuando el líquido se acumula en la médula ósea y suele ser una respuesta a una lesión, como una fractura o afecciones como la artrosis. Aunque el dolor es el principal síntoma, el edema de médula ósea difiere en cuanto a sus mecanismos causales, la enfermedad subyacente, así como el tratamiento y el pronóstico.

Patología

El edema de médula ósea (EMO) suele identificarse a través de una resonancia magnética o una ecografía cuando el paciente presenta otra afección o dolor en el hueso o a su alrededor. Lo más frecuente es que se produzca en la cadera, la rodilla, el tobillo o el pie, pero puede darse en todos los huesos.

Es una enfermedad relativamente frecuente, aunque su prevalencia aún no se ha examinado en profundidad. En un estudio reciente de pacientes con dolor de pie y/o tobillo, la prevalencia del edema óseo en la resonancia magnética fue del 23 %. En él, el paciente medio era un varón de aproximadamente 50 años, con edema óseo del astrágalo de origen traumático o degenerativo.1

En muchos casos, el líquido dentro del hueso desaparecerá con el tiempo, la terapia y la medicación para el dolor, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo, esperar a que el edema desaparezca por sí solo puede llevar mucho tiempo, lo que es especialmente preocupante para los atletas profesionales, pero también frustrante para los pacientes habituales.  A partir de casos prácticos, sabemos que centrarse exclusivamente en evitar la carga y los ejercicios, por desgracia, solo aporta un éxito limitado. Por lo tanto, se necesita un enfoque mejor, que se ha investigado en grupos de investigación recientes.

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Imágenes: RMN de la rama del hueso púbico de un jugador de fútbol de la 1ª Bundesliga alemana. (A) Hallazgos antes de comenzar la terapia con ESWT focalizada, (B) hallazgos 6 semanas después sin dolor bajo tensión.

Imágenes por cortesía de sportärztezeitung.

 

Causas:

El edema doloroso de la médula ósea puede producirse de forma espontánea o ser secundario a diversas enfermedades subyacentes. Por lo tanto, la detección del edema en la médula ósea es importante para controlar los síntomas de la artritis, la fractura por estrés, el cáncer o la infección. Puede indicar dónde comenzó el dolor y el grado de fortaleza de los huesos, lo que a su vez afectará a la elección del tratamiento. Las causas más comunes de edema de médula ósea son

  • Lesiones: como la fascitis plantar o la tendinitis 
  • Fracturas por estrés: Las fracturas por estrés se producen cuando se ejerce una tensión repetitiva sobre los huesos. Esto puede ocurrir debido a la actividad física, como correr, bailar de forma competitiva o levantar pesas. Las fracturas se caracterizan por el edema óseo y las líneas de fractura.
  • Artritis: Los edemas óseos son relativamente comunes en quienes tienen artritis inflamatoria y no inflamatoria. Suele deberse a un infiltrado celular dentro del hueso que compromete la función de las células óseas y aparece a medida que la enfermedad empeora junto con la pérdida de cartílago
  • Cáncer: Los tumores metastásicos pueden producir una mayor producción de agua en el hueso. Este edema aparecerá en la ecografía o en la resonancia magnética. La radioterapia también puede producir edemas.
  • Infección: La inflamación de los tejidos puede provocar un aumento de agua en el hueso. El edema suele desaparecer una vez tratada la infección.

Tratamiento

La medida terapéutica más importante es la investigación de la causa del edema de la médula ósea o de la reacción de estrés/fractura de estrés del hueso. Así, deben investigarse los acontecimientos desencadenantes, el estrés no acostumbrado o el estrés incorrecto.

El tratamiento inicial es sintomático con restricción de peso, analgésicos y fisioterapia. Además, se utilizan corticosteroides, bifosfonatos e inhibidores de la prostaglandina. Aunque la EMB suele ser autolimitada, el tratamiento conservador anterior no ha conseguido acortar el curso de la enfermedad. Para investigar enfoques más eficaces, las publicaciones recientes han destacado enfoques más holísticos. Por ejemplo, en nuestro gran centro de osteología de la Universidad Ludwig Maximilian de Múnich (Alemania) se creó un grupo de trabajo interdisciplinar formado por especialistas de medicina interna, endocrinología/diabetología, hematología/oncología, ortopedia, pediatría, medicina física, radiología, reumatología y cirugía traumatológica para elaborar un documento de consenso. Puede leer más sobre sus conclusiones en este enlace

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Imagenes por cortesía de sportärztezeitung.

 

La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) también ha demostrado ser un complemento prometedor para un enfoque de tratamiento conservador. Las pruebas prácticas demuestran su eficacia en diversas enfermedades ortopédicas (enfermedad de Kienböck, fascitis plantar, osteítis pubis, osteonecrosis de la cabeza del fémur). En general, el tratamiento con ondas de choque favorece la capacidad de autocuración del tejido y, por tanto, puede ser una herramienta útil para el tratamiento de enfermedades subyacentes u otros síntomas relevantes. 

Concretamente, en el tejido óseo, esto significa la estimulación de los osteoblastos y las células del periostio y la diferenciación de las células madre. Se supone que hay un aumento de la secreción de óxido nítrico sintasa y del factor de crecimiento endotelial vascular, lo que podría conducir a un aumento de la angiogénesis. Además, se estimula el periostio y se reduce la actividad de los osteoclastos. En resumen, el tratamiento con ondas de choque favorece el tratamiento de las causas subyacentes en torno a la patología del edema de médula ósea, para activar la estructura ósea para que se cure por sí misma. 

 

Evidencia

La primera evidencia de que la ESWT puede apoyar el tratamiento de un edema de médula ósea se estableció en un estudio de Steinborn et. al. en 2000: Aplicación de ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar crónica asociada a espolones del talón: predicción del resultado mediante resonancia magnética. Allí, en un grupo de pacientes con fascitis plantar crónica que también presentaban un edema de médula ósea calcánea confirmado en la resonancia magnética preterapéutica, la ESWT ofreció resultados clínicos positivos y satisfactorios.2

Además, una revisión sistemática realizada por Häußer et al. proporcionó un resumen de la historia del tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza del fémur, que presenta hematomas óseos, con la terapia de ondas de choque focalizada.3 Puede encontrar más información sobre este estudio a través de nuestro socio Sportärztezeitung

Otros estudios relevantes que demuestran la utilidad de Swiss DolorClast® en un protocolo de tratamiento de hematomas óseos fueron publicados por Duan et. al. de Chongqing, China.4,5

 

Referencias:

1) González-Martín D, Herrera-Pérez M, Martín-Vélez P, Rendón-Díaz D. Prevalence of bone marrow edema in a study population with foot and/or ankle pain. Foot (Edinb). 2019 Sep;40:76-80. doi: 10.1016/j.foot.2019.04.004. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31136917.

2) Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging.
Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stäbler A, Köhler S, Pfahler M, Dürr HR, Refior HJ.
J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2455-62. PMID: 11036844.

3) Häußer, J., Wieber, J. & Catalá-Lehnen, P. The use of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of bone marrow oedema — a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 16, 369 (2021). https://doi.org/10.1186/s13018-021-02484-5

4) Cao J, Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Bone Marrow Edema Syndrome of the Foot Treated with Extracorporeal Shock Wave Therapy: A Retrospective Case Series. J Foot Ankle Surg. 2021 May-Jun;60(3):523-528. doi: 10.1053/j.jfas.2020.10.007. Epub 2020 Oct 7. PMID: 33573900.

5) Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Extracorporeal Shock Wave Therapy for Pain Relief After Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of Talus. J Foot Ankle Surg. 2020 Jan-Feb;59(1):190-194. doi: 10.1053/j.jfas.2019.07.015. PMID: 31882139.

 

Protocolo de tratamiento - ejemplo de fasciopatía plantar

Palpar

Localizar el área de dolor a través de la palpación y la biorrealimentación.

Marcar

Marcar el área de tratamiento.

Aplicar el gel

Aplicar el gel de acoplamiento para transmitir las ondas de choque a los tejidos.

Aplicar las ondas de choque

Aplicar las ondas de choque radiales o focalizadas en el área de tratamiento sujetando el aplicador firmemente sobre la piel.

Estudios clínicos

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