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Knochenmarködem

Ein Knochenmarködem, oft auch als bone bruise bezeichnet, tritt auf, wenn sich Flüssigkeit im Knochenmark ansammelt, und ist typischerweise eine Reaktion auf eine Verletzung, z. B. eine Fraktur oder Erkrankungen wie Arthrose. Obwohl Schmerzen das Hauptsymptom sind, unterscheidet sich das Knochenmarködem in Bezug auf seine ursächlichen Mechanismen, die zugrunde liegende Erkrankung sowie die Behandlung und Prognose.

Pathologie

Ein Knochenmarködem (BME) wird in der Regel mittels MRT oder Ultraschall festgestellt, wenn ein Patient eine andere Erkrankung oder Schmerzen im oder am Knochen hat. Am häufigsten treten sie in der Hüfte, im Knie, im Knöchel oder im Fuß auf, können aber in allen Knochen vorkommen.

Es handelt sich um eine relativ häufige Erkrankung, deren Prävalenz jedoch noch weiter untersucht werden muss. In einer kürzlich durchgeführten Studie an Patienten mit Fuß- und/oder Knöchelschmerzen lag die Prävalenz von Knochenödemen im MRT bei 23 %. Dabei war der durchschnittliche Patient männlich, etwa 50 Jahre alt und hatte ein traumatisches oder degeneratives Talusödem.1

In vielen Fällen geht die Flüssigkeit im inneren des Knochens mit Zeit, Therapie und/ oder Behandlung mit Schmerzmitteln wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) zurück. Allerdings kann es sehr lange dauern, bis das Ödem von selbst verschwindet, was vor allem für Leistungssportler problematisch ist, aber auch für normale Patienten frustrierend sein kann. Aus der Praxis wissen wir, dass die ausschließliche Konzentration auf die Vermeidung von Belastungen und Übungen leider nur begrenzten Erfolg bringt. Daher ist ein besserer Ansatz erforderlich, der kürzlich in Forschungsgruppen untersucht wurde.

 

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Bilder: MRT Schambeinast Fußballspieler 1. deutsche Bundesliga. (A) Befund vor Beginn der Therapie mit fokussierter ESWT, (B) Befund 6 Wochen später ohne Belastungsschmerzen.

Bilder mit freundlicher Genehmigung der sportärztezeitung.

 

Ursachen:

Schmerzhafte Knochenmarködeme können spontan oder sekundär zu verschiedenen Grunderkrankungen auftreten. Daher ist der Nachweis eines Ödems im Knochenmark wichtig für die Behandlung der Symptome von Arthritis, Stressfrakturen, Krebs oder Infektionen. Es kann Aufschluss darüber geben, wo die Schmerzen ihren Ursprung haben und wie stark die Knochen sind, was sich wiederum auf die Wahl der Behandlung auswirkt. Häufige Ursachen eines Knochenmarködems sind unter anderem:

  • Verletzungen: z. B. Plantarfasziitis oder Tendinitis 
  • Stressfrakturen: Stressfrakturen treten bei wiederholter Belastung der Knochen auf. Dies kann durch körperliche Aktivitäten wie Laufen, Tanzen oder Gewichtheben geschehen. Die Frakturen sind durch Knochenödeme und Bruchlinien gekennzeichnet.
  • Arthritis: Knochenödeme treten relativ häufig bei entzündlichen und nicht-entzündlichen Arthritiden auf. Sie sind in der Regel auf ein zelluläres Infiltrat innerhalb des Knochens zurückzuführen, das die Funktion der Knochenzellen beeinträchtigt und bei einer Verschlimmerung der Krankheit zusammen mit dem Verlust von Knorpel auftritt.
  • Krebs: Metastasierende Tumore können eine erhöhte Wasserproduktion im Knochen verursachen. Dieses Ödem wird im Ultraschall oder MRT sichtbar. Auch eine Strahlenbehandlung kann Ödeme hervorrufen.
  • Infektion: Geschwollenes Gewebe kann zu einer erhöhten Wasserproduktion im Knochen führen. Die Ödeme verschwinden in der Regel, nachdem die Infektion behandelt wurde

Behandlung

Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Erforschung der Ursache des Knochenmarködems oder der Stressreaktion/des Stressbruchs des Knochens. So sollten auslösende Ereignisse, ungewohnte Belastungen oder Fehlbelastungen untersucht werden.
Die Erstbehandlung erfolgt symptomatisch mit eingeschränkter Gewichtsbelastung, Schmerzmitteln und Physiotherapie. Darüber hinaus werden Kortikosteroide, Bisphosphonate und Prostaglandinhemmer eingesetzt. Obwohl die BME in der Regel selbstlimitierend ist, konnte der Krankheitsverlauf mit der bisherigen konservativen Therapie nicht verkürzt werden. Um wirksamere Ansätze zu erforschen, haben neuere Veröffentlichungen ganzheitlichere Ansätze hervorgehoben. So wurde innerhalb unseres großen Osteologiezentrums an der Ludwig-Maximilians-Universität München eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus Fachärzten der Inneren Medizin, Endokrinologie/Diabetologie, Hämatologie/Onkologie, Orthopädie, Pädiatrie, Physikalischen Medizin, Radiologie, Rheumatologie und Unfallchirurgie gebildet, um ein Konsensuspapier zu erarbeiten. Unter diesem Link können Sie mehr über die Ergebnisse lesen. 

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Bilder mit freundlicher Genehmigung der Sportärztezeitung.

 

Auch die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) hat sich als vielversprechende Ergänzung für einen konservativen Behandlungsansatz erwiesen. Praktische Belege zeigen ihre Wirksamkeit bei verschiedenen orthopädischen Erkrankungen (Morbus Kienböck, Plantarfasziitis, Osteitis pubis, Osteonekrose des Hüftkopfes). Generell fördert die Stoßwellentherapie die Selbstheilungskräfte des Gewebes und kann daher ein nützliches Instrument zur Behandlung von Grunderkrankungen oder anderen relevanten Symptomen sein. 

Konkret bedeutet dies im Knochengewebe die Stimulierung von Osteoblasten und Periostzellen sowie die Differenzierung von Stammzellen. Es wird angenommen, dass es zu einer erhöhten Sekretion von Stickstoffmonoxid-Synthase und vaskulärem endothelialen Wachstumsfaktor kommt, was zu einer erhöhten Angiogenese führen könnte. Darüber hinaus wird das Periost stimuliert und die Aktivität der Osteoklasten reduziert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Stoßwellentherapie die Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen der Pathologie des Knochenmarködems fördert, um die Knochenstruktur zur Selbstheilung zu aktivieren. 

 

Wissenschaftliche Grundlagen

Der erste Nachweis, dass die ESWT die Behandlung eines Knochenmarködems unterstützen kann, wurde in einer Studie von Steinborn et. al. im Jahr 2000 erbracht: Extrakorporale Stoßwellenanwendung bei chronischer Plantarfasziitis in Verbindung mit Fersensporn: Vorhersage des Ergebnisses durch Magnetresonanztomographie. Bei einer Gruppe von Patienten mit chronischer Plantarfasziitis, bei denen in der prätherapeutischen MRT ein Knochenmarködem am Fersenbein festgestellt wurde, führte die ESWT zu positiven, zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen.2

Darüber hinaus lieferte eine systematische Übersichtsarbeit von Häußer et al. eine Zusammenfassung der Geschichte der Behandlung von Osteonekrosen des Hüftkopfes, die Knochenprellungen aufweisen, mit fokussierter Stoßwellentherapie.3 3 Weitere Informationen zu dieser Studie finden Sie über unseren Partner Sportärztezeitung

Weitere relevante Studien, die zeigen, dass der Swiss DolorClast® in einem Behandlungsprotokoll für Knochenprellungen nützlich ist, wurden von Duan et. al. aus Chongqing, China, veröffentlicht.4,5

 

Referenzen:

1) González-Martín D, Herrera-Pérez M, Martín-Vélez P, Rendón-Díaz D. Prevalence of bone marrow edema in a study population with foot and/or ankle pain. Foot (Edinb). 2019 Sep;40:76-80. doi: 10.1016/j.foot.2019.04.004. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31136917.

2) Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging.
Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stäbler A, Köhler S, Pfahler M, Dürr HR, Refior HJ.
J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2455-62. PMID: 11036844.

3) Häußer, J., Wieber, J. & Catalá-Lehnen, P. The use of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of bone marrow oedema — a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 16, 369 (2021). https://doi.org/10.1186/s13018-021-02484-5

4) Cao J, Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Bone Marrow Edema Syndrome of the Foot Treated with Extracorporeal Shock Wave Therapy: A Retrospective Case Series. J Foot Ankle Surg. 2021 May-Jun;60(3):523-528. doi: 10.1053/j.jfas.2020.10.007. Epub 2020 Oct 7. PMID: 33573900.

5) Zhang C, Huang H, Yang L, Duan X. Extracorporeal Shock Wave Therapy for Pain Relief After Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of Talus. J Foot Ankle Surg. 2020 Jan-Feb;59(1):190-194. doi: 10.1053/j.jfas.2019.07.015. PMID: 31882139.

 

Behandlung - am Beispiel der Plantarfasziopathie

Palpation

Den schmerzenden Bereich durch Abtasten und Biofeedback ermitteln.

Markieren

Den schmerzenden Bereich markieren.

Gel auftragen

Auftragen von Kontaktgel zur Stoßwellenübertragung in das Gewebe.

Anwendung der Stoßwellen

Radiale oder fokussierte Stoßwellen in den schmerzenden Bereich einleiten. Dabei mit leichter Anpresskraft arbeiten.

Klinischer Nachweis

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